# 喬納森·賴斯曼：人體——從性與精子到手與心臟

> 醫生兼作家從性與生殖談到雙手與心臟，講述人體器官的演化、功能與臨床現場的故事。

- 原標題：#297 – Jonathan Reisman: The Human Body – From Sex & Sperm to Hands & Heart
- 期數：第 297 期
- 釋出日期：2022-06-25
- 嘉賓 / 主題：喬納森·賴斯曼
- 網頁版：https://lex.qiaomu.ai/tw/ep/jonathan-reisman/
- 官方頁面：https://lexfridman.com/jonathan-reisman/
- 精讀字數：約 10184 字（閱讀約 23 分鐘）

> 本文為 lex.qiaomu.ai 基於原始訪談的 AI 改寫中文精讀，非官方翻譯；引用請註明出處並連結網頁版。

人的喉嚨裡並排著兩根管子，相距幾毫米。一根通向胃，一根通向肺。吞嚥時，會厭軟骨像蓋子一樣扣住氣管，食物從蓋子上方滑過去。這套動作每天重複上千次，每一次都是幾毫米的賭博。笑一聲，說一句話，走個神，就可能把一口飯送進肺裡。

喬納森·賴斯曼（Jonathan Reisman）在《看不見的身體》（The Unseen Body）裡把這套結構稱為人體設計裡少見的敗筆。他是急診科和兒科醫生，在阿拉斯加和俄羅斯的北極圈、南極洲、尼泊爾喜馬拉雅山區都行過醫。他跟 Lex Fridman 聊了兩個多小時，從喉嚨聊到睪丸，從鯨脂聊到火星殖民地，從解剖臺上的第一刀聊到自殺率。

這場對話的密度很高，因為它始終在問同一個問題：人體這套方案，哪些地方聰明得讓人服氣，哪些地方只是勉強能用。

## 人是一根捲起來的管子

賴斯曼給了一個統一的身體模型：人是一根管子。

胚胎早期是一張扁平的盤，像一張麵餅。然後它捲起來，捲成一根管子。管子越長越大，兩端開始分叉。前端分出鼻子、嘴、耳朵、鼻竇、氣管、食道；後端分叉的結果是男性兩個孔，女性三個孔。

> 我們就是一根管子，後來發芽長出了眼睛和大腦，還有嗅覺和味覺，基本上是為了管住從前端進來的東西。（喬納森·賴斯曼）

這個模型解釋了很多事。呼吸道的感染和消化道的感染是人體最常見的兩類感染，因為那就是兩個開口。想進入身體，最省事的路徑是從嘴或者鼻子進去。氣味和味覺的存在，本質上是一道安檢，判斷進來的東西能不能要。

管子模型的另一個推論是：所有器官都在為這根管子的穩定執行服務，除了生殖器官。心臟、肺、腎、肝，一秒都不能停。生殖器官可以一輩子不用，用了還可能讓人幹蠢事。賴斯曼說，它們是唯一一類"從時時刻刻的生存角度看完全多餘"的器官。

## 喉嚨：幾毫米的賭注

喉嚨的問題在於多功能。食道和氣管捱得太近，共用同一個入口。為了解決這個衝突，人體堆了一整套補償機制。

吞嚥動用了十幾塊肌肉和多條腦神經，協調成一個幾乎不用思考的動作。喉結會向上抬，把氣道頂到會厭後面，讓食物從旁邊繞過去。食物一旦走錯方向，咽反射會把它推回來；真進了氣管，咳嗽會把它衝出來；還有一層"黏液電梯"，氣道內壁的纖毛不停把黏液連同吸入的顆粒往上送，送到咽喉，人再不知不覺嚥下去。這件事一天到晚都在發生，沒人察覺。

賴斯曼原本以為鯨魚解決了這個問題，因為它們的噴氣孔長在頭頂。查過之後發現並沒有，鯨魚的氣道和食道同樣貼得很近，只是多了一個新發現的器官來幫忙擋食物。管子就是管子，改造空間有限。

他承認這裡仍有大量未知。吞嚥在腦幹裡怎麼被編排，神經細胞之間離子怎麼進出、訊號怎麼同步，微觀層面的細節遠沒有搞清楚。

## 手：拇指為什麼最值錢

賴斯曼認為手是演化給出的漂亮答案。肌肉長在前臂，肌腱像木偶的線一樣穿到手掌，這套遠端驅動讓手指獲得了極精細的靈活性。彈琴、握物、做手術，都靠這套結構。

拇指的重要性，是在急診和手術室裡被反覆確認的。他講過一個病例，一個人的拇指被狗繩幾乎扯斷。整形外科和骨科醫生會評估：保這根手指值不值，保到哪一節值。同樣是斷指，醫生願意為拇指多做幾次手術、用更激進的治療，因為拇指決定了大部分職業能力和基本自理能力。小指指尖，優先順序就低得多。

兩隻手是冗餘設計。打獵、拉弓、肢解獵物，一隻手做不成。至於三隻手會不會更好，賴斯曼的回答是：大概永遠不會知道。

## 性與死：演化的兩臺發動機

賴斯曼發過一條推文：數百萬年的性與死，設計出了人體。

這句話不是修辭。性製造變異，把兩份基因洗牌，產生新的組合供環境篩選。死負責清空位置，把沒趕在繁殖年齡之前死掉的基因留下，把其他的刪掉。一百萬年前誰在生育前死了、誰活到了生育之後，直接決定了今天的人長什麼樣。

Fridman 把這個問題推到外星文明：如果一個文明有同等或更高的智慧，它會有類似性和死的東西嗎？賴斯曼的判斷是大機率會有。任何依賴適應環境變化而存活的系統，都需要變異和淘汰。他甚至給出一個反推：如果醫學發展到近乎完美，人能活很久，那怎麼給新人騰位置就成了新問題。

Fridman 補了一層：智慧的本質是經驗固化，而固化恰好妨礙重新適應。死亡用粗暴的方式強制完成了"重新適應"。他說，也許可以一個人身上裝兩套模式，早上當少年，晚上當老人。

## 越普遍的事，越是禁忌

賴斯曼覺得人體最怪的一點是：所有人都在做、最普遍的行為，恰恰是社會禁忌最重的地方。廁所裡的事，臥室裡的事，對自己生殖器做的事，統統被歸為"私密"。

他給出的解釋很直白：社會喜歡規則，喜歡區分公開與私下。禁忌的分佈因文化而異。在傳統因紐皮亞特（Inupiat）社會里，父母在孩子面前發生性關係曾經是正常的，因為北極的冬天你不可能跑到屋外去做。

有些禁忌直接就是公共衛生措施。印度文化裡左手是"髒手"，用於清潔下身，右手用於握手、吃飯。解剖學上雙手完全對稱，禁忌人為製造了強烈的不對稱。賴斯曼的評價是：這個禁忌的起源合理，因為確實不該用擦過屁股的手去握別人的手；但洗手條件具備之後，禁忌仍然保留，說明社會規則的變化遠慢於技術條件。

## 解剖臺上的第一課

醫學院第一天，賴斯曼走進解剖實驗室，面對一具趴在金屬推車上的遺體。塑膠布掀開，切開背部皮膚，剝離淺層肌肉。

第一天只看背闊肌這一層，沒進胸腔腹腔，沒見到內臟。但他當場做了一個決定：死後把遺體捐給醫學院，做同樣的用途。這個決定一直沒改。

解剖不會告訴你這個人的名字，也不會告訴你他聽過什麼播客。但它會告訴你別的。賴斯曼從自己那具遺體上看出對方吸菸、有冠心病、超重。實驗室裡其他遺體有的裝著人工關節，有的少一顆腎，切口顯示是手術切除，很可能是腎腫瘤。人死了，身體還在交代生前的賬。

> 你從解剖一個人當中能瞭解到他的人生，但你不知道他叫什麼名字，也不知道他上過什麼播客。（喬納森·賴斯曼）

他說，解剖課還是他理解人類耐受力的起點。有同學頭兩週做噩夢，後來全都習慣了。他把這個觀察外推到了戰爭、貧困、專制之下的人：人能習慣幾乎任何事。

## 疤痕是寫在皮膚上的履歷

皮膚記錄傷害。賴斯曼說，大多數發生在我們身上的事都會留下痕跡，疤痕是用一種語言寫成的故事。他 13 歲手上劃的一道大口子，今天還在，看到就想起當時發生了什麼。動物也一樣，他見過鹿皮上類似鐵絲網留下的印子，也可能是兩隻公鹿用角爭鬥的結果。

疤痕在臨床上直接可用。急診室裡來了腹痛病人，腹部的手術瘢痕能說明很多問題。做過膽囊切除的瘢痕、闌尾切除的瘢痕、子宮切除的瘢痕，醫生一眼能認。沒有闌尾，就不可能是闌尾炎，這條推理到此結束。他把這叫作"過去手術留下的腳印"，用來縮小腹痛的排查範圍。

## 腹瀉是一種智慧

賴斯曼對糞便的態度既不迴避也不獵奇。他說，糞便是身體最被厭惡的產物，但它也是病原體傳播的經典路徑，醫學上叫糞口途徑。一個微生物想從一個人的腸道進入另一個人的腸道，最省力的辦法就是讓宿主腹瀉，把腸液大量分泌出來，增加糞便體積和流動性，汙染水源，然後感染所有人。

這套邏輯和結核、新冠讓宿主咳嗽是同一套。病原體改造宿主行為，為的是把自己運出去。

> 腹瀉是聰明的，這是我們作為一個整體系統最聰明的成就之一。（喬納森·賴斯曼）

他強調這裡說的"我們"不只是人的意識，而是由細菌、病毒和人體共同組成的那個系統。演化不區分誰在操縱誰，只看誰把基因傳下去了。

在急診室，糞便又變成了純粹的臨床資訊。賴斯曼說，他會問一位看起來像自己祖母的老太太：排便費力嗎，什麼顏色，什麼性狀，是不是浮在水面上，衝不衝得下去。剛見面幾秒鐘就要問這些，這在正常社交裡不可能發生。醫生這個職業有一種特權，可以在幾句話之內越過所有社交屏障，直接進入一個人最私密的生活細節。

## 急診室：社會的下水道口，也是人性的檢票口

賴斯曼說急診室能看到最赤裸的人性。自殺的人來，吸毒過量走不動路的人來，被性侵、被虐待的孩子也來。它是社會處理各種殘渣的通用垃圾桶，既收別人對別人做的事，也收人對自己做的事。

另一端同樣真實：這份工作會變得平淡。見過太多心梗、太多在產床上孩子已經出來一半的場面之後，醫生也能"哦，又一個"，處理完回家吃飯，不多想。賴斯曼說自己靠寫作維持那種新鮮感。寫作者習慣多想一層，把看到的東西和其他東西連起來。

他引用契訶夫。契訶夫本人是醫生，既給農民看病，也給貴族看病，他寫這兩類人脫了衣服之後身體一樣難看。賴斯曼認為這是準確的觀察。階層、財富、名聲能讓人暫時忘記自己只是一具肉做的載體，但在急診室裡，身體的失敗方式是共通的，對死亡的焦慮是共通的，今天大便為什麼變綠了這種擔憂也是共通的。

## 5000 億精子與一場彩票

賴斯曼提到一個數字：一個普通男性一生產生的精子大約有 5000 億個，是歷史上活過的人口總數的四到五倍。每一個精子基因組合都不同，理論上對應一個可能出生的人，其中可能包含愛因斯坦，也可能包含希特勒，還有大量會在分娩或幼年死於疾病的人。

精子的另一個特點是它是人體唯一一種正常的、健康狀態下的拋射液體。嘔吐可以是噴射狀的，但那是病態。噴嚏和咳嗽是排出不該在那裡的東西。精子的拋射是功能本身。它還自帶口糧，靠果糖供能，在女性生殖道里存活數天。

賴斯曼把生殖器和植物界的生殖器做了類比：花。鳳仙花的果實被碰一下就把種子彈出去，精子的行為邏輯類似，被髮射出去，然後互相競爭，找到那顆卵子。

他提醒說，從生物學角度看，出問題的環節太多了。精子活不到遇見卵子，受精卵有遺傳異常導致流產，任何一環都可能斷。這套系統還能運轉得這麼頻繁，原因很簡單：人類性行為頻率足夠高，統計上就總會成功。

## 肝臟：15 個器官塞進一個

賴斯曼說肝臟像 15 個器官合體。消化道從食道到直腸的血液不迴心髒，先全部送到肝臟，在那裡被檢查、分類、打包、處理、解毒。它是進入身體的外界物質的關卡。

這也解釋了為什麼肝臟容易受傷。酒精在肝臟代謝，所以肝臟被酒精損傷。對乙醯氨基酚（泰諾）在肝臟代謝，過量服用會造成肝毒性。肝臟還合成膽固醇和脂肪並運往需要的地方，處理血液中的蛋白質和凝血因子，代謝膽紅素。它還是人體最大的內部器官，最大器官是皮膚。

肝功能衰竭之所以兇險，是因為這套系統一垮，全身跟著亂。

## 器官移植的難度排序

賴斯曼給的排序是：腎最容易，心可以換，腦還沒成功過。

腎容易的原因很實際。人有兩顆，活人能捐一顆，不必等死者。腎體積小，移植時不必放回後腹部的原位，塞進骨盆就行。腎移植也是做得最多、經驗最豐富的。

肝難在體積，但它有再生能力。希臘神話裡普羅米修斯的肝每天被鷹吃掉，每天長回來，賴斯曼說這在生物學上是準確的：切掉或損傷一部分，肝確實能顯著再生。

心臟是機械泵，所以理論上最容易被機械裝置替代。他提到人工心臟輔助裝置進展很快，很多裝置十年前他剛畢業時還沒有，現在已經在常規使用。未來心衰病人的選擇可能不止移植一條路。

## 北極的脂肪崇拜

賴斯曼在阿拉斯加和俄羅斯北極地區工作過。傳統因紐皮亞特飲食裡，超過一半的熱量來自鯨脂和海獸脂肪，還有魚油、鴨油。他吃過生鯨脂，因紐皮亞特語叫 muktuk，切薄片，涼但不凍，不覺得特別韌，有海的味道。他還喝過白鯨濃湯，吃過 mikiyaq，鯨肉在鯨血裡發酵。

北極傳統烹飪很少用火，因為燃料稀缺。北流的河水會帶來漂木，布魯克斯山脈方向的河流也能帶下一些樹，但不夠支撐需要加熱的烹飪體系。傳統上是海豹油和鯨油點燈，主要用於照明和一點取暖，不是做飯。

他描述過一個畫面：在巴羅（Barrow）的春季捕鯨季，捕到鯨魚的捕鯨隊長會在自家屋頂升一面旗，全鎮的人都可以來分一份。他在一戶人家的草坪上看到滿地鯨脂，還有一顆弓頭鯨的心臟，大小像瑜伽球，連著的一段主動脈有他大腿那麼粗。他在那兒看了四十五分鐘。

> 作為醫生，我習慣把脂肪當成最被汙名化的身體部位，是肥胖流行的罪魁禍首。但在阿拉斯加北極，脂肪一直意味著健康和生存。（喬納森·賴斯曼）

他說，北極的人類生活史基本上就是一部脂肪史。

## 堪察加的冬天與讀書的盲婦

賴斯曼大學讀的是數學，畢業後第一件事是去聖彼得堡一個研究中心做實習，研究國際環保運動如何進入後蘇聯時期的俄羅斯，看綠色和平、世界自然基金會和世界銀行如何推動木材業走可持續路線。他在那兒待了六個月，後來又去了四次，學了俄語，去過堪察加兩次。

他印象最深的是人，具體說是年長的俄羅斯女性。他在俄羅斯認識的老太太比老頭多得多，他自己說這可能和當地男性預期壽命有關。他遇到一位失明的科里亞克族老太太，看起來像最鄉下的人，卻滔滔不絕地談自己多愛讀陀思妥耶夫斯基和托爾斯泰。他把這歸因於蘇聯教育體系：無論後來人生走到哪兒，文學、數學、科學的基礎教育都打得極紮實。

> 你給這些人極好的早期教育，再往他們身上扔一堆苦難，讓他們在苦難裡燉一燉，出來就是非常有意思的人。（喬納森·賴斯曼）

他也說，在北堪察加的偏遠村莊裡，他看到的是和家鄉新澤西郊區一樣的家庭糾紛、一樣的拌嘴、一樣的政治。表面是完全異質的世界，人的複雜性卻是同一套。把現代性拿掉，人還是人，會用自己製造的複雜性填滿空出來的地方。

## 戰爭是最好的醫學院

賴斯曼說戰爭和醫學的關係極其糾纏。伊拉克和阿富汗戰爭在某種程度上重塑了 civilian 世界處理創傷的方式：止血帶的重要性，輸全血而不是分離的紅細胞、血漿、血小板，戰場鎮痛方案的演進，從氯胺酮注射到芬太尼棒棒糖。

美國國防部在醫學研究上花了很多錢，DARPA 資助的那些高風險實驗，推動前沿的力度超過多數大學研究者。航天計劃最初也是軍事專案，後來歸 NASA，同樣帶來了大量對地球健康和太空健康的認識。

傳染病也在戰爭中推進。他外婆來自今天的摩爾多瓦，二戰期間得過斑疹傷寒。戰爭製造霍亂、斑疹傷寒的暴發，也逼出了應對手段。他說戰爭是一場駭人的醫學自然實驗，沒有什麼比戰爭更能暴露人體生物學的誠實。

## 沙克爾頓的藥箱與我的藥櫃

賴斯曼發過一張照片，是沙克爾頓 1910 年代南極探險的醫療包。裡面有止痛藥，有瀉藥，只有必需品。

他解釋瀉藥在二十世紀初被濫用，是體液學說的遺留，那套理論認為要平衡體內液體，所以催吐、催瀉、放血都成了常規手段。不過沙克爾頓的隊伍吃大量海豹肉和企鵝肉，纖維攝入低，瀉藥在那個情境下可能真有用。

對比是他自己 2018 年在南極做隨船醫生時的裝備：好幾個櫃子的藥，注射的、口服的、貼劑，還有心電圖機。他服務的是載著 160 名日本乘客的大型遊輪，乘客自帶翻譯，他包吃包住。

抗生素出現之前，能用的東西太少。二十世紀藥物供應爆炸式增長，今天一個揹包能裝下的現代藥物，效力比當年高出幾個數量級。但在南極，遇到腦出血需要神經外科醫生，答案很直接：人會死。他喜歡這種挑戰，因為在那種地方行醫，逼你把技能磨到最精。

## 火星上的闌尾

Fridman 把話題推到太空醫學。賴斯曼說，去火星前要做的醫學決策很多。人選本身會很健康，但帶什麼、預期什麼，需要提前算。

他舉了澳大利亞在南極的做法：為了預防膽囊炎這個常見的急症，乾脆提前把隊員的膽囊切掉，哪怕它完全健康，只因為南極越冬期間無法處理。火星把這個邏輯推到極端。去火星的人或許應該提前切掉闌尾和膽囊，或許應該做冠脈造影，至少知道心臟病發作的機率有多大。雖然冠脈造影並不能完全預測心梗，但資料積累會讓預測變準。

他本人不去了，因為有妻子和兩個小孩。

## 最後一餐：骨髓

Fridman 問他，如果明天就死，最後一頓吃什麼，在哪兒吃。

賴斯曼的答案是骨髓。他說那是最美味的東西，加熱就行，脂肪自帶，骨頭本身就是容器。骨髓裡有造血的幹細胞，每天產出幾十億白細胞、紅細胞和血小板，也儲存脂肪。烤一烤，撒點鹽，配上骨頭的形狀，幾乎是完美的食物。他不挑動物，大動物只是因為量多，雞骨頭裡的骨髓他也喜歡吸。

地點選南極。他說自己之前不知道南極有那麼多山，只知道有冰，去了才發現冰和山一起壓過來，那種視覺衝擊像一道盛宴。冰山形狀各異，很多呈現一種不屬於人間的藍色。他提到美國海軍有個網站專門追蹤最大的冰山，可以一個個看它們的尺寸。

他還說，冰的持續崩解讓他想到人體：不斷脫落、更新、重建。冰川從內陸被積雪推出來，崩落入海，和身體裡細胞的代謝是同一個節奏。

## 數學的乾淨與身體的髒

賴斯曼本科在紐約大學讀數學。他說大學數學最震撼的一點是數字消失了，只剩變數和概念，變成一種完全抽象的思維方式。它像柏拉圖式的理想世界，卻能解釋自然界的執行。

他同時在上植物課，跟著一個叫 Steve Brill 的人逛中央公園認野菜，學哪些能吃哪些不能。一邊是抽象代數里的環和序列，一邊是能塞進嘴裡的葉子。他說這種分裂感讓他很享受。

從數學跳到醫學，他覺得連線比想象中多。身體的對稱性、體液流動的流體力學、從硬骨到軟組織到各種黏度的液體，數學和物理都在裡面起作用。身體的彈性和冗餘，是軟體工程裡少見的：人造系統很少像生物體那樣，壞了一半還能跑。

## Theranos 的目標沒錯，錯的是撒謊

賴斯曼對 Theranos 的評價很剋制。他說用更少的血做檢測是一個完全正當的目標，而且至今沒實現。他受過兒科和內科雙重訓練，兒科抽血量少得多，用極小的管子也能得到和成人差不多的資訊。他不明白為什麼成人不能這麼抽，技術上看起來可行，一定有他不懂的障礙。

如果 Theranos 真做成了，會改變醫學實踐。

> 那個目標和"做出和鴉片類一樣有效但不上癮的止痛藥"是一個級別的前沿。（喬納森·賴斯曼）

問題不在願景，在於承諾與現實的差距。

## 每一個今天的醫生，都像未來的江湖郎中

賴斯曼發過一句話：從足夠遠的未來回頭看，今天每一個醫生都像十足的江湖郎中。

他說醫學界有一句老話：你從醫學院畢業時，學到的東西有一半是錯的。這句話越來越準，因為研究速度快，知識更新快。他提到一個具體場景：考試題要的是舊答案，而新研究已經給出相反的結論，為了拿分必須寫那個已知錯誤的選項。

回看歷史上的醫生，行為近乎荒謬。放血療法盛行了很久，喬治·華盛頓死於扁桃體周圍膿腫，被放血放到死。醫學錯誤至今仍是死亡和致病的重要原因。賴斯曼的態度是：承認這一點，是醫生該有的謙卑。

## 假手術實驗：膝蓋與支架

他講了兩個讓"想當然"翻車的實驗。

膝關節鏡手術，骨科醫生進去清理碎骨、修整軟骨。研究把病人隨機分組，一組做真手術，一組做假手術：麻醉，皮膚上切幾個口子，醒來帶著疤，關節裡什麼都沒動。結果並不清楚真手術比假手術更有效。

冠脈支架也是。穩定性心絞痛的病人，爬樓梯胸痛，休息就緩解，直覺上放個支架增加血流，怎麼可能沒用。做了假導管實驗之後，結果提示支架未必優於假手術。

賴斯曼說，醫生腦子裡的機制解釋常常是錯的。給了藥，病人好轉，一年裡發生二十次，邏輯鏈條完美，一做對照研究，藥根本沒效，甚至有害。現代醫學史塞滿了這種案例。這也是他堅持安慰劑對照研究的原因。

## 資料荒：19 世紀的診療方式

Fridman 提出一個判斷：醫學將來會顯得荒謬，因為醫生要在幾乎沒有資料的情況下做決定。沒有縱向資料，沒有歷史資料，沒有對你沒抱怨的那些部位的詳細分析，只有幾分鐘問診和幾個主訴。他認為合理的方式是儘量收集資料，用 AI 輔助醫生標出需要重點看的異常。

賴斯曼同意這很"19 世紀"，也承認醫學高度依賴醫生的直覺。在急診室常聽到的一句話是"這個病人看起來不對勁"，指不出哪個指標異常，就是整體感覺不對。這種格式塔（gestalt）判斷裡甚至有皮膚顏色的因素，某些疾病狀態下膚色會變。醫學同時是藝術和資料，是人的判斷和演算法的結合。

他補充說，可穿戴裝置已經在收集海量資料，但還沒被用到應有的程度。真正的潛力在於：根據基因判斷一個人對某種藥會不會有嚴重副作用，能不能耐受另一種藥。他舉了 Moderna 的例子，新冠疫苗全程沒有接觸過病毒，只憑基因序列在計算機裡設計出來。這件事本身很驚人。

## Paul Farmer 與一美分的阿莫西林

賴斯曼說 Paul Farmer 是對他影響最大的人之一。Farmer 是全球健康領域的先驅，創辦了 Partners in Health，最早在海地運作，後來擴充套件到盧安達等地。賴斯曼讀過他的書，也讀過 Tracy Kidder 寫的傳記《Mountains Beyond Mountains》。Farmer 在醫學院期間就往返海地，一門心思要把醫療送到沒有醫療的地方。

賴斯曼在印度加爾各答、尼泊爾行醫時，看到現代醫學的好處在全球分佈得極不均勻。五歲以下兒童死於腹瀉的數量很大，很多只需要口服補液鹽，多數家庭負擔不起靜脈輸液和住院。細菌性肺炎也是五歲以下兒童的主要死因，很多病例用阿莫西林就能救，成本只有幾分錢。

> 有些人的生命被認為不那麼重要，這是世界上所有錯誤的根源。（Paul Farmer）

賴斯曼說，醫學在進步，但不該忘記一百年前的療法在缺醫少藥的地方仍然能救命。

## 死亡的兩種痛苦

Fridman 問他經歷過的最黑暗的時刻。賴斯曼說自己沒有急診室裡那些病人經歷得那麼黑暗，但每個人都有。

他提到成年後兩個認知衝擊。第一，沒有人真的知道自己在幹什麼。第二，自殺率高得驚人，跨所有人類社會。他自己沒有認真考慮過，但在壓力大的時期，這個念頭閃現過。他說這大概是所有人都會有的事。

作為醫生，他會問病人是否感到絕望，因為絕望是自殺的重要風險因素。他見過大量自殺未遂被送進急診的人，很多有嚴重的童年創傷，目睹父母自殺，被虐待。這些在大腦裡留下疤痕，之後的人生裡，酗酒、藥物濫用，某種程度上是在逃離自己的記憶。有些人受損太重，修不好。

關於死亡本身，賴斯曼說他做過冰攀，往下看的時候會想到死。有孩子之後，這個等式變了，考慮更多的是自己死後別人怎麼辦，壽險、傷殘險這些具體的事。

Fridman 反問：這些具體的擔憂會不會是一種逃避，用來躲開更難面對的問題，意識會終止這件事本身。賴斯曼承認這個思路成立。他在醫學院時對死亡的最後一分鐘很著迷，關注的是生理機制：嚴重顱腦損傷導致意識下降、誤吸、血氧驟降、心跳停止；海洛因過量導致呼吸停止，同樣是缺氧然後心停。

但他很快發現，真正可怕的不是死者。病人去世，家屬趕到，崩潰。那一刻把他從科學視角里拽出來。

> 人死了其實還好，痛苦的是留下來的人。（喬納森·賴斯曼）

對死者來說，如果忽略臨終前的疼痛，過程可能像睡著不再醒來。真正的煎熬是愛他的人，經濟上的、心理上的，以及此後每年忌日的那種疼。他說這一類問題他反而更有辦法處理：當個好父親，把保險買好，把該安排的安排好。

他沒有辦法處理的是那個哲學問題：為什麼這一切會結束，意識為什麼存在，人為什麼會受苦。

## 為什麼這個問題沒有答案

Fridman 問他生命的意義。

賴斯曼說，"為什麼"很可能是人腦玩的一個把戲。宇宙裡沒有 why 這個東西，它只存在於人的思維裡。

他給了一個演化解釋。"為什麼這株植物長在這裡不長在那裡""為什麼每三天在同一棵樹下看到同樣的鹿蹄印""為什麼這種植物讓我吐而那種不會"，這些為什麼有直接的生存價值。人把這種能力外推到無法回答的大問題上，問出了"生命為什麼存在"。

Fridman 補了一個角度：也許這是演化的設計，讓人永遠有一堆答不出的問題排在佇列裡，永遠在追問，永遠在往前推。人類歷史上大部分"為什麼"，今天的物理和生物已經給出了精確答案。剩下的是最前沿那部分，可能永遠答不完。追問本身是有用的，它讓人類不斷找到更好的生存方式，也許還讓宇宙透過人類認識自己。

## 給想上路的人

賴斯曼給年輕人的建議只有一條，但他說得很具體：找到你真正有熱情的事，然後跟著它走，別先算它能不能變成職業。

他大學畢業後去俄羅斯，不知道會得到什麼，不知道這段經歷對求職有什麼用。二十年後，那股勁還在。他在北堪察加待過四個月，其中有兩個月一句英語沒說。他記得躺在獵人小屋的木地板上，地板又硬又不舒服，心裡想的是：我太幸運了。

> 那種第一次出走帶來的體驗沒法複製，但你會一直想再接近它。（喬納森·賴斯曼）

他說自己不是沒有計劃，計劃可以很粗，粗到只有一句：我要去很遠的地方，看很不一樣的東西。剩下的靠鼻子聞，一件接一件往下走。

他推薦醫學的理由也很實在：它是智力解題和動手操作的結合。在急診室做操作，同時當偵探找線索，從幾百上千個病人身上積累出某種直覺。醫學是藝術也是科學，是人的判斷也是演算法的流程，把他喜歡的東西裝進了一個職業。

關於怎麼用好這場對話，可以做的事很具體：

- 下次吃飯時留意自己吞嚥的那一下，感受會厭和喉結的動作。這不是健康焦慮，是理解自己這套幾毫米精度的裝置。
- 找一張紙，把自己身上每道疤的來歷寫下來，寫不出來的去問家人。這份清單是你能留下的最私人的病歷。
- 如果你或身邊人長期感到絕望，把它當成一個需要處理的臨床訊號，而不是性格問題。絕望是自殺風險因子裡最值得警覺的一個。
- 看醫生前，把症狀按時間線寫清楚，包括你以為是無關的細節。醫生幾分鐘的問診能撬動的資訊量，取決於你帶進去多少。
- 對任何"機制上顯然有效"的療法保持一分懷疑。膝蓋鏡手術和心臟支架都經歷過這種翻車，直覺在生物學面前不太可靠。
- 有機會就去一個語言不通、文化陌生的地方待一段時間。賴斯曼的整個職業生涯，起點是畢業後那次沒有規劃的俄羅斯之行。
- 讀一讀《Mountains Beyond Mountains》。它會告訴你，幾分錢的藥和一整套現代醫學之間，隔著的不是技術，是分配。

賴斯曼的書從喉嚨開始，按他自己的說法，是想把讀者直接扔進死亡的冷硬事實裡。第三章寫糞便，是想接著把人扔進另一頭。他不打算替身體遮醜。管子、黏液、鯨脂、骨髓、疤痕，全都擺出來。擺完之後你會發現，這套方案漏洞百出，卻真的讓人活到了能開推特賬號、能寫書、能坐在播客裡討論自己為什麼存在的程度。