# 約翰·阿布拉姆森：大型製藥公司 > 家庭醫生兼研究者批評製藥業的營銷與研究資料操縱，討論藥物監管與公眾信任問題。 - 原標題：#263 – John Abramson: Big Pharma - 期數：第 263 期 - 釋出日期：2022-02-11 - 嘉賓 / 主題：約翰·阿布拉姆森 - 網頁版：https://lex.qiaomu.ai/tw/ep/john-abramson/ - 官方頁面：https://lexfridman.com/john-abramson/ - 精讀字數：約 8010 字（閱讀約 18 分鐘） > 本文為 lex.qiaomu.ai 基於原始訪談的 AI 改寫中文精讀，非官方翻譯；引用請註明出處並連結網頁版。 2010年，一場聯邦審判的陪審團裁定，輝瑞公司犯有欺詐和敲詐勒索罪。 從1991年到2017年，製藥公司累計支付了380億美元罰款。沒有一位高管因為篡改資料坐過牢，哪怕這些資料牽扯到成千上萬人的死亡，比如萬絡（Vioxx），比如奧施康定（OxyContin）。 哈佛醫學院教員、做了二十多年家庭醫生的約翰·阿布拉姆森（John Abramson）把這件事講得很乾脆：**罰款從來沒有大到能改變行為，因為罰金幾乎總是小於造假帶來的利潤。** 他還有另一組數字。美國醫療支出佔GDP的17.7%，比同類富裕國家平均的10.7%高出整整7個百分點，換算下來是每年多花1.5萬億美元。而美國人用這筆錢換來的健康預期壽命，排在全球第68位。2000年的時候，這個排名還是第38。 錢越花越多，位置越掉越低。這兩條曲線放在一張圖裡，交叉出來的那個點，就是阿布拉姆森想讓人看見的東西。 ## 最要命的那一環：誰在決定醫生相信什麼 Lex Fridman 問阿布拉姆森：如果打一個響指就能修好大藥企的一個問題，你修哪個？ 阿布拉姆森把價格、遊說、廣告都放在了一邊。他選的是知識。 > 最大的問題是，藥品公司決定了醫生所相信的知識的內容、準確性和完整性。當這些知識被商業利益接管，它的目的就變成了讓股東回報最大化，而不是讓美國人的健康最最佳化。（約翰·阿布拉姆森） 這段話的殺傷力在於，它質疑的是整套醫學知識的生產、稽核、傳播鏈條被裝進了一臺以利潤為燃料的發動機裡。某一款藥好壞，反倒是次要的。 他為此舉了個很生活化的例子。你想打一場職業籃球賽，但沒有裁判，讓球員自己吹自己的犯規。球員是被付錢去贏的，你不能指望他們自報犯規。美國醫療的問題在於，這個裁判根本不存在。 別的富裕國家有裁判。美國沒有。這就是它和同行的最大區別。 ## 弗裡德曼說的三件事，美國三件全沒做到 阿布拉姆森提到了米爾頓·弗裡德曼（Milton Friedman）在《資本主義與自由》裡寫的，政府只有三個合法職能：維持法律與秩序，執行私人契約，保證私人市場正常運轉。這是自由市場資本主義的祖師爺給政府劃的最小邊界。 阿布拉姆森說，這三件事美國一件都沒做好。 維持法律與秩序這一條，他說得太清楚了：藥企在營銷和臨床試驗結果呈現上，是系統性地違法。他做過十年訴訟專家證人，把民事訴訟裡學到的東西呈給聯邦調查局和司法部，那起案子最終在2009年開出了當時美國歷史上最大的一筆刑事罰單。 當公司承認犯有重罪，通常的做法是讓子公司出來認罪，母公司保持距離，這樣就不至於被踢出聯邦醫療保險（Medicare）。監管看起來是存在的，實際上是一場精心設計的表演。 他做證的那場2010年審判，陪審團判輝瑞欺詐和敲詐勒索成立。判決之後，公司照常運轉。 ## 人在會議室裡是怎麼變樣的 Lex 丟擲一個所有人都想問的問題：做這些事的人，是壞人嗎？ 阿布拉姆森的回答分兩半。他相信大多數人本質是好的。進入大藥企的年輕人，多半也是滿懷理想、想減輕人類痛苦的。那問題出在哪？ > 你越往公司高層走，就越身處一個共享同一套遊戲規則的文化裡：讓投資人回報最大化就是被獎勵的行為。在這個環境裡，用某種方式處理科學資料是正常的、是被共享的價值觀。好人會自己評估自己，而評估標準已經被身邊人修改了。（約翰·阿布拉姆森） 於是就有了那個越走越遠的機制。會議室有一個氣泡，氣泡裡的道德座標和氣泡外不一樣。在氣泡裡，營銷是遊戲的一部分，交罰款是遊戲的一部分，把資料切得漂亮一點，也是遊戲的一部分。 如果你一直沒撞上護欄，你就會一直往同一個方向走。 Lex 順著往下講：如果一個CEO不做這件事，他會被換掉，下一個上來的會做。所以能升上去的、能加薪的、能留下來的，恰好是最會玩這個遊戲的那批人。遊戲就這樣自我加固。 ## 廣告：一個完全合法、卻反社會的例子 Lex 之前問過輝瑞CEO阿爾伯特·博爾拉（Albert Bourla）關於激進廣告投放的問題，博爾拉的回答是：沒有，我們遵守規則，有時候規則還太嚴了。 阿布拉姆森的反應有點意思，他說你倆都對。 博爾拉在法理上是對的，廣告確實基本合法。而在阿布拉姆森看來，這恰恰說明了問題。一個藥企花重金請頂級媒介人才，把藥品資訊包裝成讓觀眾嚴重高估療效、低估風險的情緒體驗，從常識角度看這是反社會行為，但在博爾拉所處的文化裡，這是CEO該做的事。 阿布拉姆森舉了一個精準到可怕的例子。 度拉糖肽（Trulicity）是一款治療2型糖尿病的注射藥。降糖效果和二甲雙胍差不多。二甲雙胍一個月4美元，度拉糖肽一年6200美元。 度拉糖肽之所以能賣到這個價，是因為廠商做了一項大型研究，顯示它能顯著降低糖尿病患者的心血管風險。這項研究透過了統計學顯著性檢驗，廣告於是大講特講它的護心作用。 廣告沒說的是：**要治療323個人，才能預防1例非致命心血管事件，成本270萬美元。** 廣告更沒說的是：已經有一項研究表明，積極的生活方式干預在降低心血管風險上，效果遠大於度拉糖肽。 主持這項研究的公司沒做這個對比，這不算撒謊，因為從來沒有研究把度拉糖肽和生活方式做過頭對頭比較。而這項比較之所以沒做，是因為從商業角度看沒必要做。藥企花幾千萬美元做研究，問的問題是“我們怎麼多賣藥”，不是“我們怎麼幫2型糖尿病人預防心血管病”。 研究越做越大，差異越做越小，小到剛好顯著，然後就可以拿這個顯著性去做廣告。 ## 三例被抹掉的心臟病 Lex 追問：資料的操縱到了什麼程度？是研究設計層面，還是乾脆改數字？ 阿布拉姆森說三種都有。他講了一個具體案例。 2000年11月，《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項由默克贊助的萬絡研究。研究結論是萬絡治療關節炎疼痛不比其他藥更有效，但更能減少嚴重的胃腸道併發症。這篇論文有12位作者，其中兩位是默克員工。 默克從這項研究裡抹掉了三例心臟病發作。 這三例被抹掉的心臟病，看起來像是在一萬人的研究裡微不足道。但把它們放回去，所有統計結果都會翻轉，唯一能得出的結論就變成：萬絡顯著增加心臟病發作風險。 更關鍵的是流程上的細節。2000年3月資料揭盲，默克的首席科學家在一封后來被《華爾街日報》公開的郵件裡寫道：遺憾的是心血管事件確實存在，但藥會賣得很好，我們也會很好。而在資料揭盲前，資料安全監查委員會的主席發了一封信，說試驗結束前一個月停止統計心血管事件，胃腸道事件繼續統計。 這封信發出後兩週內，這位主席和默克簽了一份諮詢合同，日薪5000美元。 2004年，萬絡成為美國歷史上最大規模的藥品召回。在那之前，《新英格蘭醫學雜誌》那篇論文從未被正式更正。 Lex 想知道那個人是誰，是男是女，長什麼樣，為什麼要這麼做。阿布拉姆森說他判斷不了。但 Lex 自己講了一段話，比很多學術討論都直白：他讀了很多關於納粹德國的書，他真正想弄明白的是那些“好的德國人”，極端惡人反而不在他的關注範圍裡。他想知道普通人是怎麼一步步走到那裡的。 ## FDA 推翻了自己顧問委員會的全票意見 阿布拉姆森把話題從藥企轉到了監管者身上。他說這個話題值得單獨講，因為它暴露了監管機構自己想什麼。 阿爾茨海默病藥物研發的靶點，一直是清除腦內澱粉樣蛋白斑塊。渤健（Biogen）做了兩項臨床試驗，證明自家藥物阿杜那單抗（Aduhelm）能清除斑塊，但兩項試驗都顯示沒有臨床獲益。同時，用藥組的症狀性腦水腫和腦出血比安慰劑組高33%。 這些事實雙方都不爭辯，全寫在渤健的幻燈片和FDA的檔案裡。 FDA 召集了顧問委員會。這個委員會經過多年清理，成員基本已經沒有經濟利益衝突。委員會投票：10票反對，1票棄權。接近全票反對批准。 FDA 推翻了顧問委員會的結論，批准了這款藥。 三位委員辭職，理由是：如果FDA連10比0的反對票都不聽，我們沒必要繼續參與。 更精彩的是後續。FDA 藥品評價與研究中心（CDER）的負責人，在製藥行業做過16年高管，發了一份公開宣告，說這種情況下的正確做法是**放寬對藥企財務利益衝突的禁令**，因為現在的人“太情緒化了”。 這句話白紙黑字印在那裡。10位投反對票的委員，被歸為“情緒化”。 > 這件事把FDA的思路照得很清楚：他們認為財務利益衝突在這種情況下不重要。而在我看來，顯然重要。（約翰·阿布拉姆森） ## 旋轉門，以及一扇更貴的門 Lex 問旋轉門，問FDA、CDC和輝瑞之間的人員往來。 阿布拉姆森的回答不只是“這是個問題”。他說應該禁止藥企員工進入監管機構，反過來也一樣，哪怕隔了30年。 他還有一個更狠的提名。 美國聯邦醫療保險被法律禁止和藥企直接談判藥價。藥企拿到專利，就可以在一種公共事業上定任何價格，因為沒人能生產同樣的藥，而聯邦醫保必須買單。 這個局面是怎麼來的？2003年聯邦醫保處方藥福利立法時，時任眾議院籌款委員會主席比利·陶辛（Billy Tauzin）在推動這項法案、尤其是其中“禁止談判”條款上起了關鍵作用。法案透過後，陶辛沒做完議員任期，去了製藥行業，年薪200萬美元。 阿布拉姆森說，禁止這種事，大概是個好主意。 ## 疫苗：他站的位置很微妙 整場對話裡最重要的一段，是阿布拉姆森談新冠疫苗。 他反覆強調自己不是反疫苗者。他打了三針。他說疫苗有效，證據清楚，接種能把自己的新冠死亡風險降低約20倍。他支援所有人接種。 然後他說了另一半。 輝瑞和FDA在法庭上努力阻止一項資訊自由法案申請，那是關於疫苗臨床試驗原始資料的公開。FDA 給的理由是，他們每天只能處理500頁，全部公開需要55年，如果要加快，需要額外300萬美元。 300萬美元是什麼概念？輝瑞疫苗兩年賣了650億美元，300萬美元差不多是一小時的銷售額。而輝瑞後來做得更徹底：**它沒有站到FDA對面。它站到了FDA身邊，一起去勸法官別催。** 阿布拉姆森的判斷很明確： > 我願意用十比一的賠率跟你打賭，那批資料裡一定有讓FDA或輝瑞，或者兩個都難堪的東西。（約翰·阿布拉姆森） 他沒有因此倒向反疫苗陣營。他給出的理由是：那只是幾千人的早期臨床試驗資料，而全世界已經打了數十億劑，真實世界資料在那裡擺著，目前為止沒有哪種副作用能抵消疫苗的收益。 但他也沒有放過這個矛盾。一家說自己產品有效的公司，為什麼要花那麼大力氣阻止資料的公開？ Lex 在這個問題上講了一段話，可能是整場對話裡最直接的一段。他說現在這個局面裡，反疫苗者也能賺很多錢，也能出名。科學家害怕說錯話毀掉聲譽。各方都有巨大的激勵。所有這些加在一起，唯一明確高興的只有輝瑞，它開足了資本主義機器的馬力，一路向前。 ## 第三世界的變異株，是自己種出來的 阿布拉姆森講了一段很少被提起的歷史。 2016年，美國國立衛生研究院（NIH）做了 mRNA 疫苗的關鍵基礎研究。這段經常被漏掉。輝瑞-BioNTech 主動向 NIH 支付了專利使用費，金額不大，但足夠避免 Moderna 遇到的那類訴訟。 特朗普啟動“曲速行動”砸錢，美國人比歐洲人更早打上疫苗，人均花費是歐盟的五倍。這一步是對的。 聯邦政府犯的錯只有一個：它付了天價，卻沒要求企業參與全球接種計劃。於是企業按商業模式把疫苗投放到最賺錢的地方，早期大約85%的疫苗流向了第一世界。 2021年5月，世貿組織、世衛組織、國際貨幣基金組織和世界銀行聯合呼籲：拿出500億美元，讓第三世界在2021年底達到40%的接種率。沒人回應。 現在非洲的接種率大約是8.9%。 阿布拉姆森把因果講得很清楚：第三世界不接種，就會有源源不斷的新變異株迴流美國，傷害美國人，德爾塔和奧密克戎就是這麼來的。你不需要當國際主義者，只要自私一點，關心美國人的健康，你也應該支援全球疫苗分配。 而就在那四個組織發出呼籲的時候，32位億萬富翁從疫苗裡賺到了500億美元，裝進了私人財富。這筆錢，正好是那些組織說需要的數字。 ## 把正常的悲傷醫學化 Lex 挑了一個很難的角度：抑鬱症是真的痛苦，抗抑鬱藥確實被過度開具，這兩件事同時成立，怎麼辦？ 阿布拉姆森引用了《新英格蘭醫學雜誌》上 Eric Turner 的論文：把抗抑鬱藥的所有資料合在一起看，在沒有重度抑鬱的人身上，這些藥無效。重度抑鬱是嚴重的問題，人會失去正常功能，這類人用藥可能有效，大約四個人裡有一個明顯改善。 問題是，絕大多數抗抑鬱藥被開給了沒有重度抑鬱的人。 他提到了《百憂解之國》（Prozac Nation）那本書帶來的觀念：為什麼你要滿足於正常的快樂，當你可以擁有比正常更好的快樂？ 這個觀念把正常範圍內的情緒波動醫學化了。“血清素代謝異常是抑鬱根源”這套說法，本身就有破壞性。藥確實能改變血清素代謝，但沒人知道這是不是它對重度抑鬱起效的原因。 那沒有重度抑鬱的人該怎麼辦？阿布拉姆森的回答樸素得讓人意外：先承認這個人在受苦，然後去搞清楚他為什麼受苦。 可能是婚姻問題，可能是過去的創傷，可能是找不到一份能帶來自尊和體面收入的工作。真正的診斷問句是“這個人為什麼比他想成為的樣子更悲傷”，“比想象中更悲傷”本身構不成診斷。 ## 為什麼沒人給生活方式打廣告 90年代有一項聯邦資助的研究，叫糖尿病預防專案（Diabetes Prevention Program）。這是個設計得很好的隨機對照試驗，把糖尿病前期的人隨機分到三組：安慰劑、二甲雙胍、強化生活方式干預。 結果發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。強化生活方式組平均減重約10磅，每週運動五次，並維持住了。他們的糖尿病發病風險下降了58%。二甲雙胍組下降31%。 醫學界的常識是“你沒法讓人改變”，這項研究直接把這個常識推翻了。 那為什麼這項研究沒有改變臨床實踐？ 阿布拉姆森的回答是：**因為沒有一個“生活方式產業”能出錢打廣告。** 藥物研究有明確的商業主體，有幾千萬美元的預算，有專門的團隊把結果包裝成指南，有銷售代表一家一家敲門。生活方式研究沒有這些。它的結果就算發在頂級期刊上，也拿不到同等的分量。 Lex 在這裡插了一句，說他覺得這是個可以規模化的機會。如果做一個App，把行為科學和遊戲化結合起來，讓人堅持走路、按時睡覺，讓別人也能看到自己在做什麼，這可能是對抗藥企廣告的一種方式。而且做這種東西，本身不需要擁有製藥公司的利潤結構。 ## 同行評審這道工序，其實沒看到資料 阿布拉姆森講了一段讓很多醫生不舒服的話。 醫生被訓練成相信“循證醫學”。他們相信，一篇論文能發在同行評審期刊上，就意味著審稿人看過資料、獨立複核過分析。這是醫生被反覆灌輸的信念。 而真相是：審稿人手裡只有投稿的稿件，沒有原始資料。他們沒法核實資料是不是完整、準確、有沒有被切過。他們能核對的，只有這篇稿子寫得通不通順、方法描述得完不完整、結論和摘要對不對得上。 然後是臨床實踐指南。指南作者幾乎完全依賴這些已經發表、但資料從未被獨立核實的論文，來制定全美醫生都要遵循的診療標準。 整條鏈條的每一環，看起來都在做質量控制，實際上每一環都沒看到原始資料。 阿布拉姆森說這件事不難解決。臨床試驗完成後會生成一份臨床研究報告，通常幾千頁，把原始病人資料按預先設定的方式列表統計，是可以在裡面檢索關鍵資訊的。他做訴訟專家證人時，二十到四十小時就能過一遍，檢查公司的分析和預設的統計分析計劃是否一致。這個工作量，遠到不了三個月。 他建議讓期刊僱專職統計學家，或者幾家期刊合聘，這些人不拿任何其他來源的錢，負責核驗方法學問題，再把結果交給志願審稿人。 ## 關於審查，兩個人有分歧，但分歧很有意思 Lex 和 Joe Rogan 聊過這個話題，也在和扎克伯格聊。他明確說自己傾向於不審查反疫苗的聲音。 他的理由是：審查這項工作，真正做起來往往落到最沒能力、最愛抱怨的那批人手裡，而這些人往往出於情緒而不是理性。要打敗反疫苗言論，唯一的路是讓科學家成為更好的傳播者，把資料放到公眾面前，讓觀點在開放的思想市場上被打磨。 阿布拉姆森不完全同意。他承認自己沒答案，然後說了一句很關鍵的話： > 每個人都可以有自己的觀點。我不認為每個人都可以有自己的科學事實。（約翰·阿布拉姆森） 他說他有一些反疫苗的朋友，關係很好。他們會給他發材料，他要花一小時去核實，通常發現站不住腳。而這些材料不是反疫苗論證的隨機樣本，是被挑出來的、最容易讓人相信的那部分。 他提出了一個折中方案：不審查，但在資訊釋出前做事實核查，獨立的人可以出來說明“這項研究當初是這麼設計的，結論是這樣的，所以那句話只對了一半”。 Lex 順著這個往下想，說也許播客可以在釋出前讓一批人審一遍，像論文的同行評審一樣，把評審意見一起發出去。他說他可能真的會試。 ## 醫生的倦怠，是一種道德傷害 阿布拉姆森講了一個自己的故事。 2000年前後，他的一位同事給一位病人開了激素替代療法。這位病人恰好是阿布拉姆森的好朋友。他去看診時發現處方被續開了，就問病人有沒有潮熱之類的問題。病人說沒有，但某某醫生說這對健康好。阿布拉姆森說不是的，最新的研究顯示它對健康有害，建議停掉。 同事看到病歷後找他理論：“那是我的病人，也許是你朋友，但她是我的病人。”同事說她參加過母校醫學院的繼續教育會議，會上明確講健康人應該用激素替代療法。 阿布拉姆森問：你有會議手冊嗎？同事說有，去拿了。翻開一看，會議是藥企贊助的。 他引用托馬斯·庫恩（Thomas Kuhn）的理論來解釋這件事：一個專家群體共享一套不成文的假設，你想被這個群體接納，就得接受這套假設。醫生不是被某個壞人騙了，醫生是被一個系統性地塑造過的知識環境塑造了。 這也是他寫《Sickening》這本書的原因之一。他想給醫生提供一個“正常”之外的選擇。 他還提到了醫生倦怠。大約一半的醫生說自己倦怠。他沒有資料支援，但這是他自己的判斷：**很多倦怠，本質上是道德傷害**，是明知眼前這套做法不奏效，卻不得不繼續做下去的那種消耗。 ## 關於死亡 Lex 問了那個問題：你怕死嗎？ 阿布拉姆森說不怕。他說他最近離死亡很近，近到當時覺得大概就是這麼結束了。他回顧了一下，自己已經盡力了，不算完美，但如果就到這裡，那就到這裡。身邊的人也都在盡力。 然後他被拉回來了。 他說那次經歷讓他徹底擺脫了對死亡的焦慮。它傳遞的資訊很簡單：每天盡力，因為總有結束的一天。 Lex 問人生的意義是什麼。阿布拉姆森的回答沒有任何宏大敘事： > 我認為是去在乎某樣東西，然後為它盡全力。可能是當醫生，讓儘可能多的人得到最好的醫療。可能是一個園丁想種出最美的植物。可能是一個祖父母想和孫輩有好的關係。只要是能給你意義感、又不傷害別人的事，就真正投入進去。（約翰·阿布拉姆森） 他提到了布考斯基的那首詩，《Go All the Way》。一路走到底。 ## 如果你想把這場對話變成行動 這場對話提供的資訊量很大，但落到個人頭上，能做的事其實很具體。 - 下次看到藥品廣告，先問三個問題：這個藥讓我受益的機率是多少？它和便宜的替代方案、和改變生活方式相比如何？它對社會的真實成本是多少？廣告本身不會回答這三個問題，但它們都有答案。 - 把“我最近情緒不好”和“我得了抑鬱症”分開。前者是一個需要被理解的生活問題，後者是一個需要被診斷的臨床狀態。兩者不該用同一顆藥解決。找醫生時，優先找願意聽你講完生活處境的那一類。 - 知道同行評審這個環節不核實原始資料，你就不會再把它當成質量保證。看到“發表在《新英格蘭醫學雜誌》上”這句話，可以多問一句：原始資料公開了嗎？有沒有被獨立複核？ - 把運動、不吸菸、維持合理體重當成優先順序最高的處方。這三件事的健康回報高於絕大多數長期用藥，而且沒有廣告，也沒有銷售代表來提醒你，所以得自己記著。 - 關心全球疫苗分配這類議程時，不必從道德出發，從自利出發就夠了。第三世界的低接種率會持續生產變異株，變異株會迴流。這屬於防疫問題，跟慈善無關。 - 如果你是醫生或者在醫療系統裡工作，記得阿布拉姆森那句話：這個系統的常態看起來正常，但它不正常。如果哪天你覺得自己在做的某件事，患者的利益和系統的獎勵對不上，那份不對勁本身就是資訊，不要急著把它合理化掉。 阿布拉姆森在書裡、在課堂裡、在這場對話裡反覆在做同一件事：把那個氣泡戳破一點，讓裡面的人抬頭看一眼外面。 氣泡不會因為一場播客就消失。但只要有人還在抬頭看，氣泡就不是封閉的。