# 精神病學、瘋人院、精神疾病、電休克療法、腦白質切除術、弗洛伊德與榮格 > 精神科醫生安德魯·斯卡爾回顧精神病學的黑暗歷史，從瘋人院與電休克療法到弗洛伊德和榮格的傳承。 - 原標題：#502 – Psychiatry, Insane Asylums, Mental Illness, ECT, Lobotomies, Freud & Jung - 期數：第 502 期 - 釋出日期：2026-09-16 - 嘉賓 / 主題：精神病學史：安德魯·斯卡爾 - 網頁版：https://lex.qiaomu.ai/tw/ep/andrew-scull/ - 官方頁面：https://lexfridman.com/andrew-scull/ - 精讀字數：約 8033 字（閱讀約 18 分鐘） > 本文為 lex.qiaomu.ai 基於原始訪談的 AI 改寫中文精讀，非官方翻譯；引用請註明出處並連結網頁版。 精神病學一共拿過兩次諾貝爾生理學或醫學獎。一次給了瘧疾療法，醫生故意讓晚期梅毒病人感染瘧疾，指望一場高燒把腦子裡的梅毒螺旋體"燒"死；另一次給了腦白質切除術，把器械從眼眶敲進大腦，攪斷神經連線。前者的療效資料後來被證明嚴重注水，後者如今被普遍視為醫學史上最黑暗的章節之一。這兩塊獎牌之間，夾著一整部尷尬的歷史。 歷史學家安德魯·斯卡爾（Andrew Scull）研究這段歷史四十多年，寫過《瘋狂文明史》（Madness in Civilization）與《絕望療法》（Desperate Remedies）。他在Lex Fridman播客裡把這條線索從頭捋了一遍：瘋人院、絕育、瘧疾、胰島素昏迷、電擊、冰錐、弗洛伊德、百憂解。他的結論談不上樂觀，但很清醒：**精神病學能緩解症狀，至今沒有治癒過任何一種重大精神疾病；而每當這個行業高估自己，代價由病人承擔。** ## 危機：診斷系統先從內部塌了 斯卡爾判斷精神病學處於危機之中，第一個證據是診斷。今天精神科診斷的基本框架定型於1980年的DSM-III（《精神障礙診斷與統計手冊》第三版）。在此之前，兩位醫生看同一個病人，經常給出完全不同的診斷。哥倫比亞大學的羅伯特·斯皮策（Robert Spitzer）牽頭設計了一套打勾系統：對照症狀清單，命中六條以上，就診斷重性抑鬱。這個設計追求的是可靠性，即不同醫生面對同一病人能得出同一結論；可靠性做到了，效度沒做到。18世紀的醫生把一堆完全不同的病統稱"熱病"，DSM的標籤可能正在重演同樣的故事。 每修訂一版，疾病清單就加長一截，一些條目越來越難讓人相信那是病，而非社會建構。到籌備DSM-5時，美國國家精神衛生研究所（NIMH）前後兩任所長史蒂文·海曼（Steven Hyman）和托馬斯·因塞爾（Thomas Insel）押了另一條路：精神疾病本質上是大腦疾病，人類基因組解碼加上神經科學，很快就能用真實病理取代症狀清單。到2008年前後，這條路被證明走不通，DSM-5只能沿用1980年的老辦法。因塞爾卸任後留下一句狠話，幹了十三年，花了超過兩百億美元資助一流的科學，"精神病人的處境沒有絲毫改善"（the lot of the mentally ill has improved not one bit）。兩位前所長隨後公開稱DSM-5不科學、沒用，前兩版手冊的主編也加入了批評。一個行業的診斷手冊被自家領袖這樣對待，"危機"兩個字不算誇張。 遺傳學還在繼續拆臺。全基因組關聯研究找到了幾百個與精神分裂症相關的位點，加起來只能解釋大約10%的患病風險；更尷尬的是，抬高精神分裂、雙相障礙和自閉症風險的基因高度重疊，三個盒子底下裝的可能是同一條連續譜上的東西。有頂尖精神病學家已經在預測，十年後的教科書也許要寫"精神分裂症並不存在"。這話一旦出口，公眾對精神病學本就脆弱的信任會再塌一層。 診斷失靈之外，政策同樣在失血。今天的美國，重症精神病人平均比其他人早死15到25年，差距還在擴大；全美最大的三家精神病人"住院"機構，是洛杉磯縣監獄、芝加哥庫克縣監獄和紐約的賴克斯島監獄。斯卡爾強調這筆賬不能全記在精神病學頭上，它更多是公共政策拋棄了重症病人的結果：所謂社群照護，被他形容為一個碗底下沒有豌豆的猜殼遊戲，承諾存在，設施不存在。 ## 從瘋人院到毒氣室 19世紀的瘋人院建立時，氣象是樂觀的。早期收容者相信，把病人從監獄和閣樓裡救出來，給他們秩序、勞動和體面對待，六到八成的人能痊癒。承諾沒有兌現，真實出院率只有三到四成，剩下的一年年沉澱為慢性病人，一住幾十年，最後裝在棺材裡離開。治不好，就得給個說法。19世紀末精神病學界交出的答案，把責任推回了病人身上：退化論。病人被描述成進化路上的返祖者，大腦有缺陷，人性殘缺，"像兔子一樣繁殖"，所以既治不好，也不能放。 這套敘事直接鋪出了絕育之路。到1960年代，美國對精神病人實施了六萬多例絕育，加利福尼亞州佔了大頭，斯卡爾所在的州一直做到1960年前後。一位英國精神病學家說過，他的病人若是小狗，就該裝進麻袋、墜上鉛塊、沉進池塘。這類語言在德國等來了終點。納粹稱精神病人為"無用的吃飯機器"（useless eaters），先絕育，再算賬：養著也是負擔。以柏林地址命名的T4行動隨之啟動，精神病人成了"最終解決方案"的第一批受害者，死者可能多達25萬。**毒氣室的技術，是在系統屠殺精神病人的過程中發展出來的，偽裝成淋浴間的毒氣室也是。**洛克菲勒基金會當年資助的德國遺傳學家恩斯特·呂丁（Ernst Rüdin），後來成了希特勒絕育法與滅絕政策的關鍵設計者，德國精神病學界大體配合了整個過程。民主制度下的制衡讓美國止步於絕育；這套敘事越過大西洋時，制衡沒有了。 ## 梅毒與瘧疾：唯一一次真正找到病因 這條黑暗線索裡有一個罕見的正面案例。20世紀初，精神病院新收病人裡四分之一患的是麻痺性痴呆（General Paralysis of the Insane）：逐漸癱瘓、失禁、說不出完整的話，同時堅信自己是拿破崙、耶穌，或全世界最有錢最性感的男人。洛克菲勒研究所查明，這些人腦子裡住著梅毒螺旋體。這是梅毒三期，感染潛伏多年後吃掉了大腦。 病因找到了，療法跟著來。奧地利醫生瓦格納·堯雷格（Julius Wagner-Jauregg）篤信發熱能治病，試過鼠咬熱和傷寒疫苗都沒成。一戰末期，他抽出一名患瘧疾的義大利戰俘的血液，注射給麻痺性痴呆病人，宣佈治癒。他晚年承認資料嚴重誇大，但療法已經傳遍英美和德國，不少精神病院專門飼養瘧蚊：病人綁在床上，蚊子在旁邊嗡嗡轉。他為此拿了諾貝爾獎。瘧疾療法退場，靠的是青黴素，殺梅毒乾淨利落，沒必要再讓人打擺子。 這是整部訪談裡少見的乾淨勝利，也是斯卡爾反覆使用的參照系：**醫學的真正突破，多半來自找到病因之後的那支"特效藥"，而精神病學的主要疾病，至今沒有一種等到了自己的青黴素。** ## 80%治癒率：一個反覆登場的數字 梅毒的故事還有個惡劣續集。克雷佩林（Emil Kraepelin）做出了精神分裂與躁鬱這個沿用至今的基本分類，他一度懷疑精神疾病有傳染性。他的學生、美國人亨利·科頓（Henry Cotton）把這個猜測推到了頂點。1916年起，科頓主政新澤西州特倫頓州立醫院，相信慢性感染釋放毒素毒化大腦，於是拔牙、切扁桃體，不見效就切胃、切脾、切結腸，號稱"外科細菌學"，宣稱治癒率80%。他在普林斯頓開講座，《紐約時報》捧為重大突破。實際上，接受腹部手術的病人45%在一年內死亡。他留下過一句原話，胃"就像工地上的水泥攪拌機，完全可以不要"。科頓1933年死於心臟病，接任的學生們停掉了腹部手術，拔牙延續到1960年。斯卡爾採訪過那位1916年進院的牙醫，對方拔掉過幾十萬顆牙，退休時仍堅信科頓該得諾貝爾獎。 80%這個數字還會回來。胰島素昏迷療法同樣宣稱治癒80%。發明者薩克爾（Manfred Sakel）原在德國一家戒毒診所工作，到奧地利後改行治精神分裂症：大劑量胰島素把病人推入持續數小時甚至數天的深度昏迷，期間抽搐、呻吟，再靠葡萄糖喚醒，一個療程最多六十次昏迷。死亡率1%到5%，伴隨腦損傷與肥胖。這個療法橫行了近二十年，直到1950年代隨機對照試驗一做，當場死刑。電影《美麗心靈》的原型約翰·納什，就在科頓待過的特倫頓醫院接受過胰島素昏迷，還一度面臨被切腦的風險。為什麼這些會殺死病人的療法能橫行幾十年？沒有對照試驗，安慰劑效應巨大，加上醫生看見的是自己想看見的東西。三樣東西加在一起，今天也沒有消失。 同一年代的奧匈帝國，另一位精神病學家相信癲癇與精神分裂互相排斥，人造一次癲癇就能"趕走"精神病。他先用樟腦，後改用卡地阿唑：注射後，病人先體驗幾分鐘瀕死感，再迎來足以震斷脊椎和髖骨的大發作。做法太粗暴，醫生和病人都受不了，替代方案就是電。 ## 電擊療法：從羅馬屠宰場開始 義大利醫生切萊蒂（Ugo Cerletti）和比尼（Lucio Bini）先拿狗做電擊實驗，電流從頭部經過心臟到肛門，狗全死了。有人建議他們去羅馬屠宰場看看：豬倒掛著，兩塊電極往頭上一夾，抽搐，昏迷，放血。原來電流只穿過大腦，可以不致命。兩人從火車站領回一個流浪漢試手，第一次電流太小沒反應，兩人商量著加量，病人聽見了，說："別，再來一次就死人了。"（No, another one, that's deadly.）他們照加。病人癲癇大發作，呼吸停止，好一陣後自己緩過來，醒來神志清明。兩人認定找到了靈藥。 電休克療法（ECT）便宜、快捷、不用往身體裡注射任何東西，迅速傳遍歐美。它對精神分裂症沒什麼用，對重度抑鬱，尤其有自殺傾向的抑鬱，看起來真的有效。但在1940到1960年代的精神病院裡，它更多是管教工具：病人怕它，怕了就"自覺"。當時沒有肌肉鬆弛劑，抽搐能震斷脊椎和髖骨，記憶損傷是常態。中情局資助過的加拿大醫生尤恩·卡梅隆（Ewen Cameron）一天做多次電擊，把病人擊到不會走路、不會說話、不會進食，很多人被永久摧毀。1975年的《飛越瘋人院》給這一切蓋了章：傑克·尼科爾森演的墨菲先被電擊，再被腦白質切除，電影把ECT釘死在公眾想象裡，幾十年翻不了身。 真實情況要複雜得多。加了肌肉鬆弛劑和麻醉的現代ECT，骨折已成歷史，近年的對照試驗給出了像樣的證據：對藥物無效的重度抑鬱，它常常是最後有效的手段。Lex提到一位朋友，抑鬱症試遍所有方法，最後靠ECT好轉，"改變了他的生活"，斯卡爾回應說這樣的故事並不少見。**麻煩在於，沒有人知道它為什麼有效。一個純經驗的療法，揹著這樣一段黑歷史，註定爭議纏身。**在加州，非自願住院的病人如今幾乎無法被施以ECT，一個醫學療法被法律圍到這個程度，全世界罕見。 ## 冰錐、房車與二十分鐘 腦白質切除術值得單獨立傳。葡萄牙醫生莫尼斯（Egas Moniz）1935年開創這種手術，美國神經科醫生沃爾特·弗里曼（Walter Freeman）次年跟進，嫌開顱鑽孔太慢，發明了經眼眶冰錐法：先用兩三次電擊讓病人失去意識，再用小錘把冰錐從眼眶上方敲穿骨板，伸進前腦攪動。弗里曼的女兒說，父親立志成為"腦白質切除術的亨利·福特"。他真把手術做成了流水線：改裝一輛房車，取名"白質切除車"（Lobotomobile），每年夏天巡遊各州立精神病院，現場教學。他雙手都能執錐，右手累了換左手，一個下午做二三十臺。 > "我能在二十分鐘內教會任何一個該死的蠢貨做腦白質切除術，連精神科醫生都行。"（I could teach any damn fool to perform a lobotomy in twenty minutes, even a psychiatrist.） 被切的大多是女性。科頓的病人七成是女性，腦白質切除與ECT的各院記錄裡，女性同樣佔六到七成；男性更多被貼上人格障礙、多動症之類的診斷。這個性別分佈貫穿整部"絕望療法"史。手術的終結靠兩件事：老一代退休，新一代在後院病區親眼見過那些被切成人形空殼的病人，起而反抗；然後氯丙嗪來了，一種看起來更像正規醫學的藥。莫尼斯1949年領獎時，距離這種手術被徹底掃進歷史還有二十年，諾貝爾委員會後來大概很想收回那塊獎牌。 ## 弗洛伊德：贏在文藝，輸在制度 醫院之外還生活著大批夠不上住院標準的痛苦的人。19世紀末的美國為此發明過各種土辦法：基督科學教會宣稱疾病源於信仰不足，禱告可愈；神經科名醫西拉斯·威爾·米切爾（Silas Weir Mitchell）的"休息療法"讓女病人臥床、猛吃、禁止一切腦力活動，弗吉尼亞·伍爾夫被治得差點瘋掉。米切爾的暢銷書《損耗》（Wear and Tear）抱怨電報和鐵路把現代人逼得神經衰弱。120年前的人抱怨生活節奏太快，和今天抱怨社交媒體的語氣一模一樣。 1909年，弗洛伊德與榮格渡海赴美，在克拉克大學二十週年慶典上用德語演講，臺下的美國學者都學過德文，聽得懂。美國主流精神病學對此毫無興趣，把談話療法看作生物學疾病面前的胡扯；弗洛伊德也回敬美國，提議它改名叫"美元國"（Dollaría）。真正擁抱精神分析的是作家、畫家和編劇：潛意識、壓抑、口誤，天然適合講故事，超現實主義乾脆把它當方法論。弗洛伊德自己承認："我的病例讀起來像短篇小說。"這既是它風靡文藝界的原因，也是它始終夠不著嚴格科學的原因。 到1930年前後，北美大約只有300名精神分析師，每人每週接待一位病人五小時，這點人力對上幾十萬住院病人，杯水車薪。把精神分析推上主流位置的是戰爭。一戰的"彈震症"（shell shock）起初被解釋成炮彈震壞了腦子，後來確認是心理創傷，弗洛伊德關於潛意識與創傷的理論隨之身價倍增。二戰規模更大：美軍戰前篩查掉了175萬"心理脆弱"的應徵者，戰鬥部隊裡照樣有多達25%的人精神崩潰；戰前美國約有2000名精神科醫生，戰爭結束時僅軍隊裡就超過2000名。稀釋版的精神分析隨速成軍醫回到國內，順帶改變了行業生態：到1958年，八成美國精神科醫生在門診而非醫院工作。 戰爭還催生了精神分析的對手。心理學家被徵召進治療崗位，戰後發現自己能幹，也愛幹。他們發展出可打包、可複製、可檢驗的療法，認知行為療法（CBT）是代表。精神分析師主張只治症狀是打地鼠，壓下這個，那個會冒出來，要治就得重構整個人格；CBT直接奔著症狀去，幾週一套流程，能做對照試驗。分析師面對洛克菲勒基金會的反覆施壓，始終拿不出療效證明，理由是"我們做的是人格重建，沒法量化"。等聯邦經費開始流向會寫申請的人，分析師發現自己根本不會申請。阿倫·貝克（Aaron Beck）受訓於精神分析陣營，1960年代先證明精神科診斷極不可靠，轉頭又加入了症狀治療陣營，兩頭都在挖老東家的牆腳。今天英國NICE指南把CBT列為輕度抑鬱的首選，但科克倫（Cochrane）系統綜述對CBT證據的評級只是"低到中等"，對精神分裂症的證據很差。規律在於：**問題越接近日常困擾，證據越紮實；病情越重，所有療法的證據都開始搖晃。**至於精神分析本身，斯卡爾的判詞是：如今是隻有富人消費得起的利基產品。 ## 氯丙嗪：藥物革命始於一次走失 1950年代的藥物革命同樣不是設計出來的。法國羅納-普朗克公司手裡有一種1880年代在德國合成的老抗組胺藥，氯丙嗪（chlorpromazine），不知何用，就撒給各科醫生試用，當年新藥測試是西部荒野狀態，沒有規則。法國海軍軍醫亨利·拉布裡（Henri Laborit）把它當麻醉增強劑給了待手術的病人，病人不焦慮了。他寫信給在巴黎精神病院工作的親戚："這東西像化學腦白質切除術。"聖安娜醫院的德萊（Delay）與德尼凱（Deniker）接手，加大劑量，砸傢俱的病人安靜了。藥傳到北美，頭兩家美國公司看不上，史克公司（SmithKline & French）接盤，兩年內兩百萬人服藥，銷售團隊還帶著病人服藥前後判若兩人的影片去州議會放映。**藥廠由此發現精神病學是一座金礦，大型製藥公司的時代從這裡開始。** 氯丙嗪能減少幻覺、妄想和躁動，即精神分裂症的"陽性症狀"；對淡漠、退縮、語言貧乏的"陰性症狀"幾乎無效。1960年代初，它從"強安定劑"改名"抗精神病藥"，名字暗示攻擊的是病根，實際管理的是症狀。代價真實存在：無法靜止的坐立不安、帕金森樣症狀，以及最糟的遲發性運動障礙，舌頭外伸、面部抽搐、走路搖晃，路人會躲開這個"精神病人"，看到的其實是藥物的醫源性損傷。行業無視此問題約二十年，直到一位馬里蘭醫生在《科學》雜誌發文說破。 2005年，NIMH自費做了CATIE研究，發表在《新英格蘭醫學雜誌》。結論一：新一代抗精神病藥並不比老藥更有效。結論二：67%到82%的病人中途退出，原因要麼無效，要麼副作用受不了。新藥的標誌性副作用是體重暴漲幾十磅，接踵而至的是代謝綜合徵、糖尿病、心臟病。斯卡爾的總結："吃藥沒有免費午餐。"一切治療都是收益與代價的談判，真正的難題在於，你走進診室的那一刻，沒有任何生物標記能告訴你，自己會落在分佈的哪一端。 ## 百憂解：統計顯著不等於臨床顯著 抗抑鬱藥同樣始於意外。1950年代，醫生給晚期結核病人試用新藥異丙煙肼，愁容滿面的病人開始心情變好、手舞足蹈。第一代抗抑鬱藥有兩個致命缺陷：三環類過量即死，等於給有自殺風險的病人發毒藥；MAOI類與乳酪、醃肉同食可能致命。1980年代末，以百憂解（Prozac）為代表的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）登場，藥廠講了個簡單的故事：抑鬱是大腦缺血清素，藥片把它補上。故事極其成功，SSRI至今是最常用的抗抑鬱處方藥，政要名流的公開站臺功不可沒。 療效證據需要細看。每次對照試驗，抗抑鬱藥都贏了安慰劑，統計顯著；但按抑鬱量表衡量，優勢常常只有60分裡的1到2分，夠不上"臨床顯著"。四成以上的抑鬱病人對藥物無反應，等於白冒副作用的風險。副作用清單包括情感麻木，感受不到情緒的高低起伏；性慾喪失，停藥後有時不恢復；以及讓一部分人痛不欲生的戒斷反應，許多人因此被困在藥上多年。還有一個分佈事實：抗抑鬱藥大多由基層醫生開出，精神科醫生反而不在一線。《柳葉刀》近期的研究把病人分成三群，反應良好副作用輕微的，毫無反應的，和介於兩者之間、收益與副作用互相抵消的，沒人能提前告訴你屬於哪一群。 藥廠的故事還滋養了"診斷蔓延"（diagnostic creep）。從毫無爭議的重症核心向外畫圈：喪親之痛算不算抑鬱，DSM-5討論過；DSM-IV主編艾倫·弗朗西絲（Allen Frances）認定自閉症診斷數的暴漲主要來自診斷標準放寬，而非真實病例增加。診斷意味著醫保、教育支援和社會資源，家屬組織會堅決捍衛邊界，儘管家屬與病人的利益並不總是一致，畫圈不會自己停下。歷史學家邁克爾·麥克唐納（Michael MacDonald）的話被斯卡爾反覆引用，值得完整抄一遍： > "對承受者而言，瘋狂是最孤獨的苦難；對周圍的人而言，它又是最社交化的疾病。"（the most solitary of afflictions for the sufferer and the most social of maladies） ## 這段歷史能帶走什麼 訪談結尾，Lex問出那個最實際的問題：一個正在抑鬱或發病的人，現在該怎麼辦。斯卡爾的答案不漂亮，但誠實，大略是這幾條。 - 痛苦劇烈時，藥物仍然值得嘗試，但找一個密切監測用藥反應的醫生，清楚每次嘗試都是在與副作用做交易。 - 輕度抑鬱，先試CBT，收益風險比優於藥物，這是NICE指南的排序。 - 藥物無效的自殺性抑鬱，現代改良版ECT是少數有證據支撐的選項，別讓一部1975年的電影替自己下判斷。 - 所有治療之外，社會連線是真實的藥。孤獨對精神的傷害有大量流行病學證據，給病人一點掌控感和人際關係，效果常被低估。 還有幾條超出診室的提醒。聽到"治癒率80%"保持警惕，這個數字在早期瘋人院、科頓和胰島素昏迷那裡都出現過，每次都是吹牛。讀到"顯著改善"先問一句，是統計顯著還是臨床顯著。看到"重大突破"不妨等十年，科學的真實進步多以小步出現，青黴素那種一步登天是例外；連《科學》《自然》的編輯都偏愛大新聞，陰性結果幾乎永遠上不了頭條，而這恰恰是最能幫人避錯的那類結果。斯卡爾眼下最擔心的，一是大藥廠整體撤離精神病學研發，新藥遙遙無期；二是公眾對科學的信任一旦摧毀極難重建，被中止的臨床試驗、沒被培養出的年輕科學家，損失都是反事實的，看不見，卻真實存在。對眼下的氯胺酮和致幻劑熱潮，他的判斷是證據"極其薄弱"，這部電影他看過太多次；Lex替另一方補充了約翰斯·霍普金斯大學的嚴肅試驗，雙方同意的只有一件事：用科學的嚴格，而非熱情，去檢驗每一種新療法。 精神病學處理的是人類經驗裡最難的部分，它的歷史證明了兩件同時為真的事：好心人可能用最壞的方式幫人；肯承認自己手段有限的行業，才最可能取得真實的進步。下次再讀到"重大突破"四個字，最可靠的反應是斯卡爾式的：先問資料，再問對照，然後看它十年後還在不在。